Todo lo importante sobre la fiebre!

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Que es la fiebre y como funciona el sistema regulador de la temperatura corporal.

El control de la temperatura corporal es una función del hipotálamo. Tanto las neuronas de su porción anterior preóptica como las de la porción posterior reciben dos tipos de señales: uno procedente de los receptores de calor y frío que llega por los nervios periféricos y otro de la temperatura de la sangre que baña la región. Estos dos tipos de señales se integran en el centro termorregulador del hipotálamo para mantener la temperatura normal. En un ambiente neutro, el metabolismo humano produce siempre más calor del necesario para mantener la temperatura corporal central en 37 grados centígrados.

La fiebre es una elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico, por ejemplo, desde 37 a 39°C, esta desviación del punto de ajuste desde un nivel "normotérmico" a otro febril es muy similar al reajuste de un termostato casero a un nivel más alto con el fin de elevar la temperatura ambiente de una habitación. Una vez que el punto de ajuste hipotalámico se eleva, las neuronas del centro vasomotor se activan y comienza la vasoconstricción. La persona aprecia primero vasoconstricción en las manos y los pies.

La desviación de la sangre que se aparta de la periferia hacia los órganos internos determina esencialmente una disminución de la pérdida de calor por la piel y el paciente siente frío. En la mayor parte de los casos, la temperatura corporal aumenta de 1 a 2°C. En este momento puede aparecer temblor, que aumenta la producción de calor por los músculos; sin embargo, si los mecanismos de conservación del calor son suficientes para elevar la temperatura de la sangre, este temblor no será necesario. También aumenta la producción de calor en el hígado. En el ser humano, los instintos conductuales (p. ej., abrigarse más o meterse en la cama) tienen por objeto reducir las superficies expuestas, lo que ayuda a elevar la temperatura corporal.

Los procesos de conservación (vasoconstricción) y producción (escalofrío y aumento de la actividad metabólica) de calor se mantienen hasta que la temperatura de la sangre que baña las neuronas hipotalámicas se adapte a la nueva situación del termostato. Una vez alcanzado ese punto, el hipotálamo mantiene la temperatura en un nivel febril mediante los mismos mecanismos de equilibrio de calor que tienen lugar en el estado afebril. Cuando el punto de ajuste hipotalámico vuelve a su ajuste más bajo (porque disminuye la concentración de pirógenos o por la administración de antipiréticos), se inician los procesos de pérdida de calor mediante vasodilatación y sudación.

La pérdida de calor por medio de la sudación y la vasodilatación continúa hasta que la temperatura de la sangre del hipotálamo se acopla al punto de fijación más bajo. A la fiebre >41.5°C se le denomina hiperpirexia. Esta fiebre extraordinariamente alta puede encontrarse en pacientes con infecciones graves, pero lo más frecuente es que se observe en enfermos con hemorragias del sistema nervioso central (SNC). En la era preantibiótica, la fiebre secundaria a diversas enfermedades infecciosas rara vez superaba los 41.1°C y se ha propuesto que este "techo térmico" natural dependería de la formación de neuropéptidos que actuarían como antipiréticos centrales.

En algunos casos raros, el punto de ajuste hipotalámico se eleva a causa de traumatismos, hemorragias o tumores locales o por una alteración funcional del propio hipotálamo. A veces, se utiliza el término fiebre hipotalámica para aludir a las elevaciones de la temperatura causadas por alteraciones de la función hipotalámica. Sin embargo, la temperatura corporal de la mayoría de los pacientes con lesión hipotalámica es subnormal, en lugar de supranormal.

Hipertermia

La hipertermia se caracteriza porque el punto de ajuste del centro termorregulador no cambia (normotérmico) al tiempo que se produce un ascenso incontrolado de la temperatura corporal que supera a la capacidad de pérdida de calor del organismo. 

La exposición al calor exógeno y la producción de calor endógeno son los dos mecanismos por los que la hipertermia puede dar lugar a temperaturas internas peligrosamente altas. La producción excesiva de calor puede producir hipertermia con gran facilidad, pese al control fisiológico y conductual de la temperatura corporal. Por ejemplo, una ropa excesivamente aislante puede provocar una elevación de la temperatura central y el trabajo o el ejercicio en ambientes cálidos puede generar calor a una velocidad superior a la que puede perderse a través de los mecanismos periféricos.

Aunque la mayoría de los pacientes con elevación de la temperatura corporal tienen fiebre, existen algunas circunstancias en las que la temperatura alta no corresponde a fiebre, sino a hipertermia.

El golpe de calor, causado por el fracaso de la termorregulación en un ambiente cálido, puede o no asociarse al ejercicio. El golpe de calor con ejercicio es típico de los jóvenes que hacen ejercicio con temperaturas o humedades ambientales superiores a las normales. En un entorno seco y con eficiencia máxima, por medio del sudor se disipan casi 600 kcal/h, lo cual obliga a la producción de más de 1 L de sudor.

Incluso en sujetos normales la deshidratación o el consumo de fármacos de uso común (como los antihistamínicos que se adquieren sin receta y que tienen efectos adversos anticolinérgicos) pueden desencadenar el "golpe de calor" por ejercicio.

En forma típica el golpe de calor clásico o que no entraña ejercicio (farmacoinducido) se observa en individuos de muy corta edad o ancianos, particularmente durante ondas cálidas.

CAUSAS DE SINDROME DE HIPERTERMIA

GOLPE DE CALOR (SIRIASIS)

Por ejercicio: Causado por el ejercicio realizado en un entorno con clima más cálido que lo normal o con exceso de humedad.

Farmacoinducido: Por anticolinérgicos, incluidos antihistamínicos; antiparkinsonianos; diuréticos y fenotiazinas.

HIPERTERMIA INDUCIDA POR DROGAS Y FÁRMACOS

Anfetaminas, cocaína, fenciclidina (PCP), metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis); dietilamida del ácido lisérgico (LSD), salicilatos, litio, anticolinérgicos y simpaticomiméticos.

SÍNDROME MALIGNO POR NEUROLÉPTICOS

Fenotiazinas; butirofenonas, incluidos el haloperidol y el bromperidol; fluoxetina; loxapina; dibenzodiazepinas tricíclicas; metoclopramida; domperidona; tiotixeno; molindona; abstinencia de agentes dopaminérgicos.

SÍNDROME SEROTONÍNICO

Inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI); inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI); antidepresivos tricíclicos.

HIPERTERMIA MALIGNA

Anestésicos por inhalación, succinilcolina.

ENDOCRINOPATÍAS

Tirotoxicosis, feocromocitoma

LESIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Hemorragia cerebral, estado epiléptico, lesión del hipotálamo

Patogenia de la fiebre

Pirógenos

El término pirógeno se usa para aludir a cualquier sustancia productora de fiebre. Los pirógenos exógenos proceden del entorno exterior del paciente; casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos.

El ejemplo clásico de pirógeno exógeno es la endotoxina de tipo lipopolisacárido producida por todas las bacterias gramnegativas. Las endotoxinas son potentes, no sólo como pirógenos sino también como inductoras de diversas alteraciones en las infecciones por gramnegativos. Otro grupo de potentes pirógenos bacterianos son los producidos por microorganismos grampositivos, entre los cuales se encuentran las endotoxinas de Staphylococcus aureus y las toxinas de los estreptococos de los grupos A y B, también llamadas superantígenos.

Una toxina estafilocócica de importancia clínica es la que provoca el síndrome de choque tóxico aunado a las cepas de S. aureus aisladas en pacientes con dicho síndrome. Igual que las endotoxinas de las bacterias gramnegativas, las toxinas producidas por estafilococos y estreptococos inducen fiebre en los animales de experimentación cuando se inyectan por vía intravenosa en concentraciones <1 g/kg de peso corporal. La endotoxina es una molécula muy pirógena en el ser humano: la dosis de 2 a 3 ng/kg causa fiebre y síntomas generalizados de mal estado general en los voluntarios.

Citocinas pirógenas

Las citocinas son proteínas pequeñas (peso molecular, 10 000 a 20 000 Da) que regulan los procesos inmunitarios, inflamatorios y hematopoyéticos. Por ejemplo, la estimulación de la proliferación de linfocitos durante una respuesta inmunitaria a la vacunación se debe a las citocinas interleucina (IL) 2, IL-4 e IL-6. Otra citocina, el factor estimulador de las colonias de granulocitos, estimula la granulocitopoyesis en la médula ósea. Algunas citocinas causan fiebre, por lo que reciben el nombre de citocinas pirógenas.

Desde un punto de vista histórico, el campo de la biología de las citocinas se inició en los años cuarenta, durante las investigaciones sobre la inducción de fiebre en el laboratorio con productos de leucocitos activados. Estas moléculas productoras de fiebre se denominaron entonces pirógenos endógenos.

Las citocinas pirógenas conocidas son IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF), factor neurotrópico ciliar (ciliary neurotropic factor, CNTF) e interferón (IFN) alfa. Es probable que existan otras, aunque IL-18 (miembro de la familia IL-1) no parece ser una citocina pirógena.

Cada citocina está codificada por un gen distinto y se ha demostrado que todas las citocinas pirógenas producen fiebre en animales de laboratorio y en el ser humano. Cuando se inyectan en dosis bajas a los animales (10 a 100 ng/kg), la IL-1, la IL-6 y el TNF provocan fiebre.

La síntesis y la liberación de las citocinas pirógenas endógenas dependen de la inducción de una amplia variedad de pirógenos exógenos que en su mayor parte proceden de fuentes bacterianas o fúngicas reconocibles.

También los virus provocan la formación de citocinas pirógenas a través de la infección de las células. Sin embargo, en ausencia de infecciones microbianas, la inflamación, los traumatismos, la necrosis del tejido o los complejos antígeno-anticuerpo pueden inducir la producción de IL-1, TNF, IL-6 o de todas ellas, que, tanto de forma individual como en combinación, hacen que el hipotálamo eleve el punto de ajuste hasta niveles febriles. Las citocinas pirógenas se producen ante todo en los monocitos, los neutrófilos y los linfocitos, aunque otros muchos tipos celulares también pueden sintetizarlas cuando reciben la estimulación adecuada.

Mecanismos de los antipiréticos

La síntesis de PGE2 depende de la enzima ciclooxigenasa, que se expresa de forma constitutiva. El sustrato para la ciclooxigenasa es el ácido araquidónico liberado por la membrana celular, siendo esta liberación el paso limitador para la síntesis de aquélla. Los inhibidores de la ciclooxigenasa son antipiréticos potentes. La potencia antipirética de diversos fármacos es directamente proporcional a la inhibición de la ciclooxigenasa cerebral que producen. El paracetamol es un débil inhibidor de la ciclooxigenasa en el tejido periférico, por lo que su actividad antiinflamatoria es escasa; sin embargo, en el encéfalo el sistema del citocromo p450 lo oxida y, en esta forma, oxidada, inhibe la actividad de la ciclooxigenasa (COX). 

Además, en el encéfalo, la inhibición de otra enzima, la COX-3, por parte del paracetamol, podría explicar el efecto antipirético de este último. Sin embargo, la COX-3 no se detecta fuera del sistema nervioso central.

La actividad reductora de la fiebre (antipirética) en el ser humano es aproximadamente similar para el ácido acetilsalicílico y el paracetamol administrados por vía oral. Los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), como la indometacina y el ibuprofeno, también son excelentes antipiréticos. El tratamiento prolongado con dosis altas de antipiréticos como el ácido acetilsalicílico o los NSAID usados en la artritis no reduce la temperatura central normal del organismo, por lo que parece que la PGE2 no desempeña papel alguno en la termorregulación normal.

Como antipiréticos eficaces, los glucocorticoides actúan en dos niveles. En primer lugar, y al igual que los inhibidores de la ciclooxigenasa, reducen la síntesis de PGE2 oponiéndose a la actividad de la fosfolipasa A2 necesaria para la liberación del ácido araquidónico de la membrana celular. En segundo lugar, bloquean la transcripción del mRNA de las citocinas pirógenas.